Иерсиниозы (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) - Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

вкл. .

Определение.

Псевдотуберкулез — острая инфекционная болезнь с циклическим, склонным к рецидивам течением, полиморфизмом симптомов, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени, опорно¬двигательного аппарата и кожи.

Актуальность.

Повсеместное распространение болезни, недостаточный уровень этиологической расшифровки, вовлечение в эпидпроцесс лиц молодого возраста (студенческая болезнь), полиорганность поражений, склонность к затяжному течению и рецидивам, определяют актуальность иерсиниозов.

Характеристика возбудителей.

Возбудитель — Yersinia pseudotuberculosis, по своим биологическим свойствам имеет сходство с возбудителем чумы. Оба эти возбудителя относятся к одному роду иерсиний. К этому же роду относятся и кишечные иерсинии — Y.enterocolitica. Y.pseudotuberculosis — граммотрицательная палочка с закругленными краями, близкая к овоидной форме, длиною 0,8—2 мкм и шириной 0,4—0,8 мкм. Окрашивается всеми анилиновыми красками. В мазках из бульонных культур красится биполярно, располагается цепочками. Спор не образует, подвижная только при 18-20°С. Возбудитель растет не только на обычных питательных средах, но и на обедненных питательными веществами. Наиболее благоприятной для роста является температура 22-28°С.

При нагревании до 100°С микроорганизмы погибают через 30-40 минут. При температуре 15-25°С жизнеспособны. Иерсинии устойчивы во внешней среде благодаря психрофильным свойствам. Кипячение, прямой солнечный свет, дезинфицирующие средства убивают иерсиний в течение нескольких минут.

В воде при температуре 18-20°С они выживают в течение 1,5 месяцев, при 4°С — до 8 месяцев, в кале при комнатной температуре — 7 дней, а в замороженном состоянии — до 3 месяцев. Размножаются в колодезной воде при 3-4°С, быстро накапливаются в молоке, сохраняясь при 18-20°С до 3-х недель в масле выживают до 5 месяцев. В стерильной влажной почве при 4~6°с размножаются, сохраняясь до 283 дней. Установлена высокая устойчивость иерсиний к неоднократному (до 52 раз) замораживанию.

На свежей капусте при температуре 5-10°С микроб может выживать до 55 суток, на огурцах и редиске при 8-14°С высевается в течение 2-3 недель с момента контаминации. На яблоках, моркови, репчатом луке иерсинии могут выживать в течение 2 месяцев. На хлебе при комнатной температуре они сохраняются от 16 до 24 дней, в сахаре — до 3-х недель.

Y.pseudotuberculosis содержит соматический О- и жгутиковый Н- антигены. По различиям в О-антигене выделяют 6 серологических вариантов. Заболевания у человека чаще всего вызывают 1, реже 3 и 4 серовары. При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин. У некоторых штаммов 1 и 2 сероваров обнаружена способность к продукции экзотоксинов.

Основные проявления эпидемического процесса.

Y.pseudotuberculosis — факультативный паразит, способный обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и на объектах окружающей среды — почва, вода, растительные субстраты. Псевдотуберкулез — типичный сапрозооантропоноз.

Основным источником и резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны, дикие и синантропные, домашние и дикие животные (170 видов млекопитающих и 124 вида рыб и птиц), которые, выделяя иерсинии во внешнюю среду с испражнениями и мочой, обсеменяют почву и воду. Почва является благоприятной средой для длительного существования возбудителя вне организма в сапрофитической форме.

Ведущий путь передачи инфекции-пищевой. Факторами передачи псевдотуберкулеза могут быть различные пищевые продукты и вода, употребляемые в пищу без термической обработки (овощные салаты, молочные продукты, хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, сухофрукты и др.)

Анализ вспышек псевдотуберкулеза показывает,что чаще всего заражение людей происходит при употреблении салатов из свежей капусты, моркови,зеленого лука, помидор, огурцов (студенческие столовые). Обсеменение овощей и корнеплодов происходит во время их выращивания и при длительном хранении в овощехранилищах. Кроме свежих овощей факторами передачи инфекции могут быть и различные соления: квашеная капуста, помидоры и огурцы.

При бактериологическом обсследовании грызунов положительные результаты получены в 2%, а в отдельных регионах от 5 до 8,8% (Гродненская, Брестская, Минская области). Показатель обсемененности овощей в среднем по республике составил 1,5%, воды открытых водоемов — 1,2%, смывов с тары, оборудования овощных складов, магазинов, мясокомбинатов — 1,3%. Р°ль человека, как источника инфекции, незначительна. К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у последних и юношей он регистрируется чаще. Это во многом связано с тем, что большая часть детей находится в коллективах (детские сады, ясли, школы-интернаты) с общим пищеблоком, Длz псевдотуберкулеза характерна выраженная сезонность с двумя подъемами май и август сентябрь). Спорадические случаи встречаются круглый год.

Патоморфогенез.

Возбудитель попадает в организм человека через рот с контаминированными продуктами и водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы в кишечнике фиксируются в его лимфатическом аппарате, развивается энтеральная фаза. Анатомически это терминальный илеит, аппендицит, но иногда эти изменения в месте фиксации выражены слабо или отсутствуют макроскопически. По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов — наступает фаза лимфангита и регионарного лимфаденита. Часть микробов погибает, выделяя эндотоксин — развивается интоксикационный синдром. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. При прорыве лимфатического барьера развивается фаза генерализации инфекции. Она включает три этапа: инвазию микробов в ткани, органы, размножение их там, органные и системные нарушения, аллергизацию макроорганизма, вызванную токсинами, токсическими и аллергенными комплексами бактериальной клетки (энтеротоксины, цитотоксин, летальный токсин, факторы, нарушающие проницаемость сосудов, а также липополисахарид, липополисахаридбелковый комплекс, белок наружной мембраны). Эти факторы обусловливают развитие генерализованных форм болезни и объясняют полиморфизм клиники. Фаза реконвалесценции — это освобождение организма от возбудителя под влиянием лихорадки, лизоцима, системы антитело-комплемент, фагоцитоза. Иммунитет при псевдотуберкулёзе развивается медленно, этим во многом объясняется возможность возникновения рецидивов болезни.

Патоморфологические изменения внутренних органов при псевдотуберкулёзе изучены недостаточно полно. Поражаются все органы и системы. Характерным морфологическим признаком считается формирование гранулем в лимфатических узлах, печени, селезенке, стенке кишечника, легких, головном мозге ( т.е. в органах, богатых макрофагальными элементами).

Классификаиия. Клиника.

Характеризуется полиморфизмом и выраженной цикличностью. Инкубационный период — 3—18 дней, в среднем — 10-11 дней. Острое начало — 87,6%, подострое —10%, постепенное —1,5%.

Общепринятой классификации нет. Мы придерживаемся следующей:

  • Локализованные формы (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит) — 20-40%
  • Генерализованные формы (скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, катаральная, септическая) — 60-70%.
  • По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
  • По течению: с рецидивами и без рецидивов.
  • По длительности: острое, затяжное и хроническое течение и клиника последствий (резидуальная фаза).

Генерализованная форма. Начальный период — 1-3 дня. Симптомы общей интоксикации:головная боль, лихорадка, слабость, могут быть катаральные явления, боль в горле, миалгии. У части больных в этом периоде отмечаются изменения со стороны органов пищеварения-снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. При объективном осмотре выявляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток и носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп). 

Период высыпаний — соответствует разгару болезни. Сохраняете высокая температура, более выраженными становятся симптомы интоксикации I появляется скарлатиноподобная сыпь. Длительность этого периода от 1 до lj дней. Лихорадка в этот период болезни носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. При легкой форме может быть субфебрилитет.

Наиболее яркий симптом этого периода — сыпь (86,6%). Сыпь появляется на гиперемированном или нормальном фоне кожи в разные сроки чаще на 2-3 сутки. У большинства больных сыпь обильная, розовая, точечная реже она носит характер папулезной, пятнистой, а при тяжелом течении геморрагической. Сыпь чаще всего локализуется на коже груди, живота, боковых поверхностях туловища, руках, вокруг суставов (локтевых, лучезапястных коленных, голеностопных). У части больных (22,7%) после исчезновения сыпи появляется шелушение кожи.

Изменения со стороны ЖКТ: гастрит,гастроэнтерит, энтерит, терминальный илеит, мезаденит. При операции у этих больных обнаруживается мало измененный червеобразный отросток, гиперемия и инъекция подвздошной кишки в дистальном отделе и увеличенные мезентериальные лимфоузлы. У 30% больных обнаруживается увеличенная печень, нарушенная ее функция и даже желтуха, спленомегалия. Поражение суставов в разгаре болезни выявляется более чем у половины больных, чаще в виде артралгий и реже острых полиартритов. В почках симптомы очагового нефрита. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ до 50 мм в час.

Период ремиссии — после исчезновения сыпи и нормализации температуры. У половины больных период ремиссии заканчивается выздоровлением. У остальных после периода ремиссии (который длится 1-27 дней) вновь наступает ухудшение, которое соответствует периоду рецидивов или обострений. В этот период на первый план выступают локальные поражения, а симптомы интоксикации и лихорадки не являются обязательными. Начало рецидива обычно постепенное, но иногда отмечается более бурное с озноба, высокой температуры с последующим присоединением локальных поражений.

При генерализованной форме, изложенной выше, различают по преобладанию семиотики следующие клинические варианты: скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, септическая.

Локализованные формы (20-40%) протекают в виде: гастроэнтероколита, гастроэнтерита, энтероколита, энтерита. Для этих форм характерна умеренная лихорадка, болевой синдром с преимущественной локализацией в правой половине живота и умеренно выраженный диарейный синдром.

Псевдотуберкулезный мезаденит — острое начало, лихорадка, постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, жидкий стул 3-5 раз в сутки. В дальнейшем медленно развиваются перитонеальные симптомы | образуется инфильтрат в илеоцекальной области, представляющий собой группу увеличенных мезентериальных узлов. Положительный симптом Падалки.

Псевдотуберкулезный аппендицит — те же симптомы, что и при мезадените, только более быстрое развитие симптомов раздражения брюшины. На Дальнем Востоке 10% всех аппендицитов имеют псевдотуберкулезиу этиологию, в Санк-Петербурге — 8%. Всем вариантам этой формы свойственна внеабдоминальная симптоматика — артралгии, экзантема, гиперемия мягкого неба, малиновый язык, инъекция сосудов склер и конъюнктивы.

Катаральная форма — субфебрилитет, недомогание, головная боль, катаральное воспаление слизистой рта и носоглотки. Клинически эту форму можно диагностировать только во время вспышек псевдотуберкулёза.

Осложнения: (при тяжелом и среднетяжелом течении) — миокардит, гепатит, холецистит, холангит, панкреатит, аппендицит, перфорация кишечника, спаечная непроходимсть, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит.

Диагностика.

Во время эпидемических вспышек клиническая диагностика псевдотуберкулёза не трудна. Труднее диагностировать первые случаи в период вспышек и спорадические заболевания. Волнообразная лихорадка, симптомы общей интоксикации, катаральное воспаление слизистых оболочек рото- и носоглотки, скарлатиноподобная сыпь, симптомы поражения ЖКТ, печени и суставов, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз нейтрофильный, ускорение СОЭ), тщательно собранный эпиданамнез (жилищные условия, характер питания, хранение продуктов, наличие грызунов) — позволяют в ряде случаев поставить правильный диагноз.

Лабораторная диагностика псевдотуберкулёза осуществляется при помощи бактериологического и серологического методов, они взаимно дополняют друг друга. Для бакисследования используют: кал, мочу, мокроту, ликвор, носоглоточные смывы, содержимое удаленного аппендикса, а при летальных исходах — посевы производятся из мезентериальных узлов, абсцессов.

Серологические методы — РА и РНГА. Забор крови дважды: в начале болезни (не позднее 3-6 дня), в конце 2-ой, начале 3-ей недели (парные сыворотки). Диагностический титр 1:200—1:400. Максимальный уровень антител — к 3 неделе с последующим снижением через 6-12 месяцев. Серологически диагноз верифицируется у 65—82% больных. В последние годы предложен экспресс — метод коагглютинации (КОА), основанный на способности штамма золотистого стафилококка извлекать из сыворотки и адсорбировать на своей поверхности сорбенты IgG-антигена.

Могут быть использованы для диагностики МФА, ИФА, РИА и др.

Лечение — комплексное. Основные задачи: купирование острых проявлений: устранение патологических изменений в различных органах; профилактика обострений и рецидивов.

Этиотропное лечение.

Изучение чувствительности выделенных от больного культур иерсиний в Республике Беларусь показало их высокую чувствительность к вибрамицину, аминогликозидам, цефалоспоринам третьего поколения, фторхинолонам, имипененам, реже к левомицетину, ампициллину. Курс антибиотикотерапии — 10-12 дней.

Дезитоксикационная терапия — глюкоза, гемодез Н, солевые растворы, реополиглюкин, альбумин, в/венно капельно. Метод энтеросорбции (“Белосорб” — по 15 г 2 раза в день за 2-2,5 часа до еды в течение 3 дней) позволяет сократить длительность интоксикации, лихорадки и кишечной дисфункции. Метод технически прост и безвреден. По показаниям больным назначают диуретики, оксигенотерапию, кардиотонические средства, десенсибилизирующие препараты. При очень тяжелой форме и упорной узловатой эритеме глюкокортикостероиды, нестероидные противовосполительные препараты (вольтарен, индометацин).

Ответственен подход к лечению больных абдоминальной формой псевдотуберкулёза. При развитии симптомокомплекса “острый живот” ф консультация хирургом и при необходимости — операция. До и после операции вплоть до полного выздоровления — в полном объеме соответствующая этиотропная и патогенетическая терапия.

Для предупреждения рецидивов и обострений — иммуностимуляторы: пентоксил, метилурацил, тималин, Т-активин, тимоген.

Профилактика — борьба с грызунами, постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, строительство благоустроенных овощехранилищ, правильная закладка овощей (цельные, здоровые, хорошо просушенные). Меры специфической профилактики не разработаны.

Кишечный иерсиниоз. Определение.

Кишечный иерсиниоз (КИ) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ЖКТ.

Возбудитель.

Yersinia enterocolitica очень сходна морфологически с Yersinia pseudotuberculosis. Различают их по биохимическим свойствам и антигенной структуре. По О-антигену известно 20 сероваров. В патологии человека имют значение 03, 05, 08, 09.

Эпидемиология идентична псевдотуберкулезу. Следует отметить, что в Восточных регионах Евразии (Приморский край) доминирует псевдотуберкулёз, а в Западных - кишечный иерсиниоз.

Патогенез как и при псевдотуберкулёзе, с учетом развития клинического варианта.

Клиника.

Инкубационный период короче: от 1-2 до 6 дней. Чаще чем при псевдотуберкулёзе встречается субклиническая форма (бактерионосительство) — острая и хроническая. При кишечном иерсиниозе преобладают локализованные формы (65-70%), а при псевдотуберкулёзе локализованные формы составляют лишь 20^10%. Обострения и рецидивы чаще, может быть несколько рецидивов.

Диагностика, лечение и профилактика кишечного иерсиниоза проводится теми же методами, что и псевдотуберкулёза.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.


ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ