Этиотропная терапия инфекционных больных - Антибиотики, сульфаниламидные, противопротозойные и противовирусные препараты

Антибиотикотерапия.

Метод основан на использовании химических веществ микробного, растительного, животного, а в последние годы и синтетического происхождения. Учение об антибиотиках базируется на явлении микробного антагонизма.

По химической структуре антибиотики делятся на группы и классы, которые подразделяются на подгруппы и подклассы 

I класс

Р-лактамные антибиотики, основой молекул которых является 4-ех членное I -лактамное кольцо. Все они обладают бактерицидным действием (так действуют на клеточную стенку), низко токсичны, хорошо распределяются в организме в различных органах и тканях, выводятся в основном через почки имеют широкий диапазон дозировки, характеризуются перекрестной аллергией с цефалоспоринами. Он делится на подклассы:

1. Пенициллины:

• Пенициллины G или бензилпенициллины
• Феноксиметилпенициллин - V (фау) - препараты для орального применения (феноксиметилпенициллин) и депо-пенициллины (бициллины - применяются при ангинах, для профилактики ревматизма, при рожистом воспалении)
• Пенициллины с расширенным спектром активности - аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) - действуют на гемофиллы и на ряд грамотрицательных бактерий, применяются для лечения заболеваний дыхательной системы и мочевыводящих путей.
• Противостафилококковые пенициллины, устойчивые к пенициллиназе - метициллин, оксациллин — к ним чувствительны полирезистентные стафилококки.
• Противосинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карциллин) - активны для синегнойной палочки, энтеробактерий, грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и низкоактивны дня грам положительных кокков (применяются для лечения ожоговых ран и уроинфекций).
• Противосинегнойные уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пипероциллин, тикарциллин) — применяются в урологии.
• Комбинированные пенициллины с ингибиторами Р-лактамаз (ампициллин + сульбактам = уназин, сулоциллин; амоксициллин + клавуланат = аугментин; тикарциллин + клавуланат; пипероциллин + тазобактам)
• Комбинация двух пенициллинов — ампиокс (ампициллин + оксациллин)

2. Цефалоспорины. Делятся на 4 поколения:

Препараты 1-го поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин и др.) эффективны для борьбы со стрептококками, пневмококками, некоторыми стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Обладают гепатотоксичностью.

Цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим, цефамандол и Др ) обладают высокой активностью по отношению к грамотрицательным и грамположительным микроорганизмам, устойчивым к пенициллину. Препараты 2-го поколения гораздо лучше проникают в бактерии через клеточную мембрану, очень устойчивы к бета-лактамазам, которые производятся грамотрицательными бактериями.

Цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.) очень устойчивы к бета-лактамазам, спектр их антибактериальной активности по отношению к грамотрицательным бактериям шире, чем у предыдущих поколений. Они являются более слабыми по отношению к грамположительным бактериям, чем препараты 2-го поколения. Препаратами 3-го поколения лечат болезни, вызванные менингококками, гонококками, стрептококками большинством пневмококков, устойчивых к пенициллину.

Цефалоспорины 4-го поколения выпускаются только для парентерального применения (цефпиром, цефепим и др). Эти препараты более активны по отношению к грамположительным коккам, чем предыдущие поколения. Они обладают высокой активностью по отношению к синегнойной папочке.

3. Карбопенемы (имипенем, меропенем, биопенем, оранепенем). Характеризуется самым широким спектром активности среди всехр -лактамных антибиотиков, применяются для лечения нейроинфекций, смешанных инфекций нижних дыхательных путей, тазовой области, уроинфекциях, эндокардитах. Нежелательно назначать беременным и при лактации.

4. Монобактамы - моноциклические р -лактамы (азтреонам - действуют на грамотрицательные организмы, нельзя назначать беременным и при лактации, так как проникает через плаценту и вызывает аллергию у детей).

II класс

Аминозиды (аминогликозиды) - характеризуются мощным и более быстрым бактерицидным действием, так как подавляют синтез белка на уровне рибосом, редко вызывают аллергию, но обладают нефро -, нейро - и ототоксичностью (нельзя назначать беременным и грудным детям), не всасываются в ЖКТ.

• Старые - стрептомицин, неомицин, канамицин
• Новые - гентамицин, тобро- и сизомицин -менее нефротоксичные, обладают широким спектром действия.
• Новейшие - амикацин, нетилмицин, пектиномицин - менее токсичны, используются при тяжелых генерализованных инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, при лечении и профилактике ВБИ.

III класс

Хинолоны:

Фторхинолоны разделяют на фторированные и респираторные.

Препараты I поколения активны в отношении Гр- аэробных микроорганизмов и золотистого стафилококка. Фторхинолоны II и III поколений по действию на Гр- микроорганизмы (кроме синегнойной палочки) не уступают препаратам I поколения. Левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин и ситафлоксацин одни из самых активных антипневмококковых «респираторных» фторхинолонов. Препараты III поколения эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов, но по активности по отношению к Гр- аэробам уступают ципрофлоксацину.

IV класс

Тетрациклины:

• природные - тетрациклин и окситетрациклин - действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки (пневмо- и гонококки), на грамположительные бактерии (листерии, сибиреязвенные бактерии)
• полусинтетические - метациклин, миноциклин, доксициклин - действуют на возбудителей чумы, туляремии, спирохеты, риккетсии, кампилобактерии, микоплазмы, хламидии, актиномицеты, анаэробы.
• Они обладают широким бактериостатическим действием, вызывают расстройства ЖКТ, аккумулируется в костной ткани (применяются в стоматологии), поэтому их не назначают беременным, при лактации, детям до 8 лет.

V класс

Макролиды, подразделяются на:

• природные - эритромицин, спирамицин, джозамицин - действует на грамположительные кокки, бордетеллы, легионеллы, моракселлы, листерии, коринебактерии, клостридии, гелико- и кампилобактер. 
• полусинтетические—азитромицин(сумамед), кларитромициц, рокситромицин I применяется при бронхитах, простатитах, заболеваниях кожных покровов и мягких тканях.

Макролиды имеют иммуномодулирующее действие противовоспалительную активность, применяются широко, без ограничений (не рекомендуется беременным и при лактации).

VI класс

Линкозамиды:

• природные - линкомицин (накапливается в костной ткани)
• полусинтетические - клиндамицин (далацин С - применяется в гинекологии)

Линкозамиды близки к макролидам, обладают бактериостатическим действием, действуют на грамположительные кокки, анаэробы, накапливаются в костях и суставах, могут вызывать диспепсии и псевдомембранозный колит, так как подавляют неспорообразующую анаэробную микрофлору кишечника. Это препараты резерва при стафило - стрептококковых инфекциях, при костно¬суставных инфекциях и инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, применяются в стоматологии.

VII класс

Полипептиды = полимиксины - обладают бактерицидным действием, узким спектром действия. Полимиксин В, полимиксин М, полимиксин Е (колистин) - действуют на грам- палочки, не всасываются из кишечника и назначаются при подготовке больных к операции на кишечнике. Полимиксин В применяется при синегнойных инфекциях, редко при тяжелых грам- инфекциях, полимиксин М применяется для лечения сальмонеллёзных, шигеллёзных инфекций, часто в сочетании с фурагином. Полимиксины нейро-, нефротоксичны, их нельзя назначать с миорелаксантами.

VIII класс

Гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин, ристоцитин - обладает узким спектром действия, бактерицидны, главное средство в борьбе с резистентными стафилококками и энтерококками, действуют на грамположительные аэробы и анаэробы, близки к аминогликозидам. Беременным назначают их только по жизненным показаниям, так как они нейро- и ототоксично действуют на плод. Нежелательно назначать их при лактации, в педиатрии - только при тяжёлых генерализованных инфекциях.

IX класс

Антибиотики и химиопрепараты из разных групп:

1. фениколы - хпорамфеникол (раньше называли левомицетин) - применяется для лечения бронхитов, пневмоний (действуют бактерицидно на гемофиллы, пневмококки), менингитов, абсцессов мозга (на менингококки), на анаэробы действует бактериостатически. Не рекомендуется назначать при заболевании крови, так как они вызывают злокачественные анемии.
2. рифамицины - природные и полусинтетические, действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, применяются они как противотуберкулезные (в РБ применяется рифампицин).
3. сульфаниламиды - котримоксазол (бисептол), обладает широким спектром действия, действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Не рекомендуют его назначать при беременности, лактации, в педиатрии, но показан с 4-6 недель при токсоплазмозе и пневмоцистнои пневмонии у рожденных от ВИЧ - матерей. 
4. производные метромедазола - метронидазол (трихопол), тинидазол - они активны в отношении простейших, неспорообразующих анаэробов, гарднерелл.
5. производные нитрофуранов - фурагин, фурадонин, фуразолидон. Характеризуются высокой концентрацией в моче, поэтому применяются для лечения уроинфекций, действуют на грамположительные, некоторые грамотрицательные бактерии (кроме псевдомонад, протея, клебсиелл, энтеробактерий). Их предварительно надо растворять, иначе будут действовать только на кишечник. Растворы этих препаратов часто применяются для промывания ран, полостей.

6. микотики:

   • препараты полиенового ряда - нистатин, леворин, амфотеррицин В
   • препараты имидазолового ряда - кетокенозол, клотримозол, используется местно (кожа, волосы, половые органы), обладает широким спектром действия (грибы, стафило— стерептококки, трихомонады)
   • препараты триазолового ряда - флюконазол - применяется для профилактики кандидомикозов при длительной антибиотикотерапии, но следует помнить, что они гепатотоксичны. Их нельзя назначать детям до года и при лактации
   • прочие — гризеофульвин.

Лечение микозов следует начинать с препаратов с широким спектром действия, а после идентификации и определении чувствительности переходить на антибиотик с узким спектром.

Микотики — самые дорогие, так как применяются для лечения грибковых инфекций (чаще всего кандидомикозов), требующих нескольких курсов лечения.

Противовирусные препараты.

В последние годы получены препараты, оказывающие лечебное и профилактическое действие при гриппозной инфекции. К ним, в частности, относятся: блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин, мидантан) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (озельтамивир, тамифлю, занамивир). Эти препараты подавляют репликацию всех подтипов вируса гриппа А, особенно А2. Разработан ряд препаратов местного применения (оксолин, теброфен, метисазон, флореналь и др.). Производные тетраоксо- , тетрагидронафталина (оксолин) используются при аденовирусной инфекции, герпетической инфекции, контагиозном моллюске, ринитах, для профилактики гриппа. Аналогичный спектр применения теброфена, флоресила, риодоксола, бонафтона.

Высокоэффективным этиологическим средством при герпетических инфекциях является ацикловир (виролекс, зовиракс), применяемый внутрь и парентерально.

При ВИЧ-инфекции назначают антиретровирусные препараты из групп ненуклеозидных (невирапин, ифавиренц), нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин, ламивудин, др.), ингибиторов протеазы (индинавир, вирасепт, ритонавир и др.), интегразы и фузии.

В практике широко применяются препараты биологического происхождения, в частности интерферон и лизоцим. Интерферон — низкомолекулярный белок, обладающий противовирусным действием и рассматриваемый как эндогенный фактор защиты. Не исключено его иммуномодулирующее действие, в том числе и подавление онкогенеза.

В лечении вирусных гепатитов применяют стандартные генноинженерные интерфероны (реаферон), преимущественно группы - альфа 2а в комбинации с рибавирином (гепатит С), при гепатите В - реаферон и/или лавимудин, энтекавир. В последние годы для лечения хронического гепатита С более эффективно используются пролонгированные (пегилированные) интерфероны - «Пегасис» (Швейцария), при неэффективности в комбинации с телапревиром (ингибитор протеазы).

Лизоцим — фермент белковой природы с относительной молекулярной массой около 15 ООО, содержится в разных тканях и жидкостях организма. Местом его образования являются полинуклеарные клетки (нейтрофилы). Он обладает бактериолитическим действием — разрушает полисахариды микробной оболочки. Наиболее чувствительны к нему грамположительные микробы, менее — грамотрицательные бактерии. Лизоцим широко используется при сепсисе, может применяться местно и парентерально.

Структура ответа. Антибиотики. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина. Противопротозойные препараты. Противовирусные препараты.