Внутрибольничные инфекции в хирургических стационарах и меры борьбы с ними - Особенности эпидемического процесса ВБИ при гнойно-септических инфекциях. Этиология ВБИ хирургических стационаров. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по п

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации: сепсис, перитониты, паропроктиты, газовая гангрена и другая патология.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах имеет направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах формирования и распространения эпидемических вариантов возбудителей, в то время как в стационарах общего профиля и в небольших больницах многолетние тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом.

Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

Экологическая система хирургического стационара характеризуется:

• течением процессов в изолированном пространстве;
• высокой плотностью и неограниченным таксономическим перечнем участвующих в эпидемическом процессе популяций микроорганизмов;
• участием как облигатных, так и факультативных паразитов, а также сапрофитов в паразитической фазе существования;
• участием различных по экологическому резервуару как высокопатогенных возбудителей, так и микроорганизмов с низкой вирулентностью;
• способностью микроорганизмов поддерживать вирулентность для организма человека без взаимодействия с ним;
• высокой экологической пластичностью и сохранением жизнеспособности в широком диапазоне различных абиотических факторов;
• циркуляцией возбудителей, существенно отличающихся по степени экологической толерантности.

Потенциальные возбудители ВБИ по способности к распространению в хирургических стационарах неодинаковы. Риск формирования госпитального штамма существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium et infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Выявлена гетерогенность возбудителей no эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида.

К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у Enterococcus faecium в сравнении с Enterococcus faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему кластеру — Salmonella infantis.

Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходят в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения.

Среди ВБИ особое место занимает сепсис в силу тяжести течения и частоты неблагоприятных исходов. При попытке объяснить причину возрастания распространенности сепсиса необходимо рассмотреть саму первоначальную инфекцию, которая вызывает неконтролируемый воспалительный ответ. Спектр преобладающих возбудителей инфекции за последние годы изменился, и в настоящее время все большее значение в возникновении инфекционных осложнений и сепсиса приобретают грамположительные микроорганизмы. Так, на сегодняшний день в большинстве клиник частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной, что произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как стрептококки, стафилококки, энтерококки.

Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой обусловили увеличение доли инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, особенно S. epidermidis. Среди стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метициллинрезистентных штаммов. Кроме того, уменьшение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменением этиологической структуры внутри самой группы. Так, выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae). Как правило, эти микроорганизмы и выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса именно у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Отмечается возрастание частоты распространенности сепсиса вызванного грибами. В настоящее время с грибами ассоциируется около 5% всех случаев сепсиса, что можно объяснить нерациональным использованием антимикробных препаратов.

К факторам, способствующим развитию септических инфекционных осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, относятся:

• увеличение количества выполняемых инвазивных лечебных и диагностических мероприятий (катетеризация магистральных сосудов, назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря и эпидурального пространства, проведение экстракорпоральных методов детоксикации и т. д.), что повышает риск экзогенного инфицирования;
• проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• интра- и послеоперационная гипотермия, связанная с анестезией, использованием ирригационных растворов и инфузионной терапией;
• передача инфекции посредством рук медицинского персонала;
• увеличение выживаемости и продолжительности жизни пациентов с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями;
• более широкое включение в схемы терапии глюкокортикоидов и цитостатиков;
• высокая степень бактериальной контаминации окружающей
• среды (концентрация на небольшой территории наиболее тяжелых больных с глубокими расстройствами гомеостаза и низким антиинфекционным потенциалом). Риск инфицирования при нахождении больного в ОРИТ в течение 1 нед увеличивается в 5 раз, в течение 2 нед — до 90 раз.

В ожоговых центрах ведущим этиологическим агентом в последнее время является синегнойная палочка и с увеличением сроков пребывания пациентов в стационаре резко возрастает процент осложнений.

Для профилактики возникновения ВБИ в хирургических стационарах предусмотрено в составе операционного блока выделять два совершенно обособленных и тщательно изолированных отделения:септическое и асептическое, а также профилизация отделений, секций или палат на чистые и гнойные. Больные гнойного отделения должны быть изолированы от остальных.

Особого внимания в хирургических стационарах требует персонал. Особенно опасно носительство патогенного стафилококка. Выявленные носители подлежат обязательной санации. Должны быть излечены сотрудники с хроническими заболеваниями носоглотки, кариозными зубами и др.

Одной из причин возникновения и распространения ВБИ в стационарах, особенно хирургического профиля, является "вынужденное" укрытие случаев ВБИ, связанное с боязнью наказания непосредственных "виновных", хотя в большинстве случаев истинные причины установить невозможно.

В предупреждении и ликвидации ВБИ большая роль отводится комплексности подхода к вопросам профилактики ВБИ, тесному сотрудничеству клиницистов всех рангов и эпидемиологов.

Гигиенические требования к профилактике ВБИ в 03 хирургического профиля:

В минимальный набор помещений малой операционной организации здравоохранения должны входить: операционная; предоперационная; шлюз для переодевания пациента.

В организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с хирургическими заболеваниями с использованием технологии хирургии одного дня, должны быть выделены помещения для временного пребывания пациентов после операции.

Операционные операционных блоков и малых операционных организации здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. не должны быть проходными;
2. Во вновь строящихся, реконструируемых организациях здравоохранения в операционных и малых операционных следует размещать один операционный стол;
3. размещение более одного операционного стола в операционной не допускается.

При одновременном размещении в одном здании лечебного корпуса хирургических отделений с операционными блоками и палатных отделений нехирургического профиля хирургические отделения с операционными блоками должны располагаться на верхнем этаже здания.

При одновременном размещении в одном здании лечебного корпуса септических и асептических операционных блоков септические операционные блоки должны располагаться выше асептических.

Асептическое отделение должно размещаться в отдельном здании больничной организации здравоохранения или в изолированных блоках или секциях зданий лечебных корпусов больничной организации здравоохранения.

В асептическом отделении больничной организации здравоохранения должны быть выделены следующие зоны: стерильная зона; зона строгого режима; зона ограниченного режима; зона общебольничного режима.

В состав стерильной зоны асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

1. асептическая палата на одного пациента в составе боксированного помещения. Асептическая палата должна иметь зону для размещения медицинского оборудования, выделенную перегородкой на всю ее высоту;
2. зона асептической передвижной палатки. При отсутствии асептических палат пациенты с иммунодефицитными состояниями должны размещаться в отдельных одноместных или двухместных палатах, оборудованных передвижными асептическими палатками.

В состав зоны строгого режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

зона асептической палаты для размещения медицинского оборудования; палаты на одного или двух пациентов, оснащенные асептическими передвижными палатками.

В состав зоны ограниченного режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

• процедурный кабинет с ламинарным шкафом для приготовления стерильных растворов;
• автоклавная с комнатой хранения стерильных материалов; кабинет старшей медицинской сестры; медицинский пост; ординаторская;
• буфетная с оборудованием для обеззараживания пищи, столовой посуды и приборов.

В состав зоны общебольничного режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

• санпропускник для работников организации здравоохранения с индивидуальными шкафами для хранения личной одежды;
• санпропускник для пациентов и госпитализируемых лиц;
• кабинет заведующего;
• комната для работников асептического отделения больничной организации здравоохранения;
• бельевое помещение для чистого белья; бельевое помещения для грязного белья;
• комната для хранения уборочного инвентаря;
• туалет для работников организации здравоохранения.

Вход из зоны общебольничного режима в зону ограниченного режима и обратный выход асептического отделения должны осуществляться через два независимых, изолированных прохода.

Вход в зону ограниченного режима асептического отделения должен осуществляться через шлюз, который должен быть оборудован:

• умывальником;
• приборами обеззараживания воздуха; стеллажами для сменной обуви;
• шкафами с запасом сменных комплектов одноразовой СГО.

Для проведения медицинских вмешательств пациентам с нагноительными процессами в организациях здравоохранения должны быть выделены: гнойные операционные; гнойные перевязочные.

При отсутствии в организации здравоохранения отдельных гнойных операционных, гнойных перевязочных плановые медицинские вмешательства пациентам с нагноительными процессами должны выполняться в условиях общей операционной, общей перевязочной после проведения в них всех плановых чистых медицинских вмешательств.

После выполнения срочного (неотложного) медицинского вмешательства пациенту с нагноительными процессами в общей операционной, общей перевязочной в них должны быть проведены:

• уборка;
• заключительная дезинфекция;
• обеззараживание воздушной среды.

Все ввозимые и вносимые в операционный блок, малую операционную приборы, аппаратура, оборудование должны быть продезинфицированы.

Хранение в операционной операционного блока приборов, аппаратуры, оборудования, не используемых во время хирургической операции, запрещается.

При проведении операции медицинские работники должны соблюдать следующие требования:

• надеть перед входом в операционную чистый хирургический костюм, бахилы, шапочку, хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям). Медицинские работники, которые являются членами хирургической бригады, должны надеть непромокаемый фартук. Непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой;
• выполнить в помещении предоперационной гигиеническое мытье и
• хирургическую антисептику рук в соответствии с требованиями настоящих Санитарных правил;
• надеть в помещении операционной стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Медицинские работники, которые являются членами анестезиологической бригады, в операционной могут использовать чистую СГО;
• работать в СИЗ глаз (очки, защитные экраны) при проведении операций с высоким риском повреждения сосудов, разбрызгивания биологических жидкостей;
• работать в стерильных перчатках повышенной прочности при проведении операций с высоким риском повреждения перчаток;
• проводить смену хирургических масок или СИЗ органов дыхания (респираторов) и стерильных перчаток с повторной хирургической антисептикой рук при продолжительности операции свыше трех часов. При повреждении стерильных перчаток во время проведения операции их смена должна проводиться медицинским работником незамедлительно с повторной хирургической антисептикой рук;
• проводить смену СГО и СИЗ после каждой операции. СГО, используемая медицинскими работниками в операционном блоке, должна отличаться по цвету или иметь легко различимые отличия от одежды, используемой медицинскими работниками для работы в отделении организации здравоохранения.

Перед входом в операционную работники организации здравоохранения, непосредственно не участвующие в проведении операции, должны быть одеты:

• в чистый халат и шапочку;
• хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям);
• бахилы поверх сменной обуви.

При перевязке ран пациентам медицинские работники организации здравоохранения должны работать в перевязочной организации здравоохранения, надев:

• чистый халат и шапочку;
• СИЗ глаз и хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям);
• непромокаемый фартук, который после каждой перевязки обеззараживают;
• стерильные перчатки.

При проведении предоперационной подготовки пациента в организации здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

• санитарная обработка пациента должна проводиться с соблюдением следующих требований:
• должны проводиться по указанию врача-специалиста больничной организации здравоохранения;
• должны использоваться мыло или шампунь в одноразовой расфасовке или в дозирующем устройстве, продезинфицированная мочалка;
• для бритья должны использоваться бритвенные принадлежности одноразового применения;
• использованные мочалки, машинки для стрижки волос, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей должны обеззараживаться после каждого использования;
• после мытья ванна должна подвергаться очистке и дезинфекции.

Пациенту в день операции должно быть выдано чистое нательное белье; Удаление волос пациенту в области операционного поля должно проводиться только в виде стрижки с помощью хирургического клипера ЗМ с одноразовой стригущей головкой или депиляции; бритье волос допускается только в виде исключения по обоснованному указанию хирурга не ранее чем за один час до операции с последующей антисептической обработкой кожи в области удаления волос; обработка антисептическим средством кожи операционного поля пациента, включая предполагаемый разрез и прилегающие участки кожи, должна проводиться медицинским работником в условиях операционной. Для антисептической обработки кожи операционного поля пациента должны применяться антисептические средства, разрешенные к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь. После антисептической обработки кожи в области хирургического вмешательства рекомендуется изолировать ее стерильной разрезаемой операционной пленкой типа «ЗМ Стери- Дрейп 2» или «ЗМ Айобан»;

на операционном столе пациент должен быть укрыт стерильным бельем. Открытыми должны оставаться участки кожи операционного поля и частей тела пациента, используемые при проведении медицинского вмешательства.

Профилактика интраоперационной гипотермии должна включать применение систем конвекционного обогрева пациента (например, «Бэйр Хаггер» (Bair Hugger) и обогрева крови и инфузионных растворов (например, «Рэнджер» (Ranger).

Для проведения операций, перевязок в организациях здравоохранения должны использоваться стерильные инструменты в индивидуальных упаковках.

Стол для стерильных инструментов должен соответствовать следующим требованиям:

• накрываться медицинским работником непосредственно перед операцией, индивидуально на одну операцию. При накрытии стерильного стола медицинский работник должен быть в стерильном хирургическом халате, стерильных перчатках, шапочке, маске;
• покрываться стерильной простыней, сложенной в два слоя. Размер сложенной простыни со стороны открывания стерильного стола и по бокам должен быть больше площади стерильного стола не менее чем на 15 см;
• непосредственно перед операцией на стерильные простыни должны раскладываться стерильные инструменты с полным закрытием инструментов второй половиной стерильной простыни;
• концы накрывающей половины стерильной простыни должны скрепляться стерильными металлическими зажимами;
• после накрытия стерильного стола медицинский работник должен указать дату и время накрытия стерильного стола и свою фамилию.

После проведения операции, перевязки в специально выделенные и промаркированные емкости должен проводиться сбор: отработанных СИЗ медицинских работников; грязного белья; использованного перевязочного материала; использованных инструментов; анатомических отходов.

Обеззараживание отработанных СИЗ медицинских работников, грязного белья, перевязочного материала и медицинского инструментария должно проводиться в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

При госпитализации пациента в палату отделения реанимации, палату хирургического отделения в больничной организации здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. мытье и дезинфекция кровати, прикроватной тумбочки, подставки для подкладного судна должны проводиться непосредственно перед госпитализацией пациента в реанимационную, хирургическую палаты;
2. кровать должна застилаться чистыми постельными принадлежностями и бельем. Пациенту должны дополнительно выделяться индивидуальные предметы ухода (плевательница, подкладное судно). Индивидуальные предметы ухода после использования пациентом должны сразу освобождаться от содержимого и обеззараживаться;
3. принимать в реанимационную, хирургическую палаты вещи, предметы, игрушки, не выдерживающие дезинфекционную обработку, запрещается.

Пациенты с гнойно-септической инфекцией (ГСИ) должны размещаться в больничной организации здравоохранения в отдельной реанимационной, хирургической палате.

Самовольные передвижения пациентов с ГСИ из палаты в палату или из отделения в отделение больничной организации здравоохранения запрещаются.

Работники организаций здравоохранения при выполнении работ в палатах для пациентов с ГСИ должны работать в перчатках и СГО, специально выделенной и имеющей отличительную маркировку.

Гигиенические требования к проведению профилактики ВБИ в ожоговых отделениях

Перед началом работы работники ожогового отделения больничной организации здравоохранения должны: снять личную одежду; поменять уличную обувь на сменную; вымыть руки; надеть чистый комплект СГО.

Хранение личной одежды работников ожоговых отделений должно проводиться в индивидуальных двухсекционных шкафах по числу лиц работающих в отделении, установленных в помещении санпропускника ожогового отделения больничной организации здравоохранения.

В санпропускнике ожогового отделения должен быть создан запас чистой СГО.

При переходе в зону ограниченного, строгого режимов отделения реанимации с палатами для пациентов с ожогами работники организации здравоохранения в санпропускнике зоны общего режима отделения реанимации. Должны осуществлять: смену СГО и обуви; гигиеническую антисептику рук.

При входе в стерильную зону каждой из асептических палат для пациентов I ожогами отделения реанимации работники организации здравоохранения должны надеть:

• стерильный медицинский халат;
• стерильную шапочку;
• стерильные бахилы;
• стерильные перчатки.

СГО работников ожогового отделения организации здравоохранения белье, используемое пациентами с ожогами, госпитализируемыми лицами должны иметь отличительную маркировку. Стирка, транспортировка белья пациентов с ожогами, а при необходимости дезинфекция и стерилизация должны проводиться отдельно в соответствии с требованиями ТНПА.

В ожоговом отделении пациент должен быть обеспечен: нательным и постельным бельем; одеждой и обувью; предметами ухода и личной гигиены, в том числе при наличии общих и медицинских показаний - одноразовыми памперсами и пеленками.

В условиях асептической реанимационной палаты пациент должен быть обеспечен:

• стерильным нательным и постельным бельем;
• стерильными предметами ухода и личной гигиены, в том числе при наличии общих и медицинских показаний одноразовыми стерильными памперсами и пеленками.

Госпитализируемое лицо в ожоговом отделении должно быть обеспечено:

• постельным бельем;
• нательным бельем, одеждой, обувью, предметами ухода и личной гигиены (при необходимости).

Госпитализируемое лицо в отделении реанимации должно быть обеспечено:

• СГО;
• сменной обувью; шапочкой;
• стерильным медицинским халатом;
• перчатками;
• бахилами.

Смена нательного и постельного белья пациентам с ожогами должна проводиться с соблюдением следующих требований: после каждой перевязки; не реже одного раза в три дня и регулярно по мере загрязнения; на комплекты чистого продезинфицированного или стерильного белья в зависимости от медицинских показаний. Смена стерильного нательного и постельного белья пациентам с ожогами при оказании им медицинской помощи условиях асептических реанимационных палат организации здравоохранения должна проводиться регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в сутки.

Смена нательного и постельного белья госпитализируемым лицам должно проводиться с соблюдением следующих требований:

• не реже одного раза в семь дней и регулярно по мере загрязнения; на комплекты чистого продезинфицированного или стерильного белья
• зависимости от медицинских показаний. Смена чистого нательного белья госпитализируемым лицам в условиях асептических реанимационных палат организации здравоохранения должна проводиться регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в сутки. Смена стерильного медицинского халата, шапочки, перчаток, обуви или пары стерильных бахил госпитализируемым лицам в условиях асептических реанимационных палат должна проводиться при каждом их входе в стерильную зону асептической палаты отделения реанимации больничной организации здравоохранения.

Одноместная палата для пациента с ожогами может быть использована для размещения нового пациента после проведения в ней генеральной уборки, заключительной дезинфекции и обеззараживания воздуха.

Заполнение двухместных палат ожогового отделения должно проводиться: в течение одних суток после выписки или перевода всех пациентов; после проведения генеральной уборки, заключительной дезинфекции и обеззараживания воздуха в палате.

Наружные поверхности мебели и оборудования, вносимые в палаты для пациентов с ожогами, должны подвергаться дезинфекции.

При проведении пациентам с ожогами процедуры гидротерапии должны соблюдаться следующие требования:

Процедура гидротерапии должна проводиться в отдельном помещении, расположенном до перевязочной или в отдельной комнате для гидротерапии больничной организации здравоохранения;

Процедура гидротерапии должна проводиться до начала обработки ран с применением:

• антибактериального мыла или шампуня;
• воды, очищенной с применением антибактериальных фильтров; стерильных одноразовых салфеток, полотенец, варежек; ванны для гидропроцедуры должны подвергаться тщательной очистке и дезинфекции перед обслуживанием каждого пациента с ожогами;

Медицинские работники, проводящие процедуру гидротерапии, должны работать:

• в одноразовом халате;
• в клеенчатом или пластиковом фартуке поверх халата;
• стерильных одноразовых перчатках выше локтя. Смена СГО должна проводиться медицинскими работниками перед проведением гидротерапии каждого пациента с ожогами.

При проведении перевязок пациентам с ожогами должны соблюдаться следующие требования:

• перевязка пациента с ожогами должна проводиться в перевязочной ожогового отделения;

Медицинские работники должны работать:

• в стерильных одноразовых халатах. Поверх одноразового халата должен одеваться клеенчатый или пластиковый фартук;
• в стерильных одноразовых перчатках;
• в маске;
• в шапочке;
• смена СГО и перчаток медицинскими работниками должна проводиться после каждого пациента с ожогами.

Гигиенические требования к проведению профилактики в асептических отделениях

Асептические отделения и палаты должны быть оборудованы в организациях здравоохранения, осуществляющих:

• трансплантацию костного мозга, других органов и тканей на фоне предварительных иммунодепрессивных режимов полихимиотерапии;
• оказание медицинской помощи пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями, включая гемобластозы, с агранулоцитозом;
• оказание медицинской помощи пациентам, страдающим другими заболеваниями, протекающими с выраженным иммунодефицитным состоянием.

Асептические палаты больничной организации здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

• должны быть обеспечены настенными дозаторами с антисептиком, пациенты передвижных асептических палаток - карманными дозаторами с антисептиком;
• наружные поверхности вносимого в асептические палаты оборудования, в том числе медицинского, упаковки лекарственных средств должны подвергаться дезинфекции;
• должны использоваться для размещения нового пациента после: проведения в асептической палате генеральной уборки и заключительной дезинфекции;
• вентилирования помещения стерильным воздухом не менее одного часа. При поступлении в асептическую палату больничной организации здравоохранения пациент должен проходить санитарную обработку с соблюдением требований, установленных Санитарными правилами.

Использование в асептической палате пациентом предметов личной гигиены должно осуществляться после их стерилизации, косметических средств - после дезинфекции поверхности закрытой упаковки промышленного изготовления.

При переводе на стерильный режим пациент должен обеспечиваться стерильными нательным, постельным бельем, одеждой, предметами ухода и личной гигиены.

Гигиеническая обработка кожных покровов (гигиенический душ или обтирание стерильными салфетками с использованием кожных антисептиков), очистка и гигиеническая обработка наружных слуховых проходов и носовых ходов пациентов асептических отделений должны проводиться ежедневно. Гигиеническая обработка полости рта пациента должна проводиться после каждого приема пищи.

Для гигиенического мытья кожи пациентов асептических отделений, находящихся на стерильном режиме, должна использоваться вода, очищенная с применением антибактериальных фильтров или с добавлением антисептических средств. При уходе за кожей должны использоваться стерильные салфетки, полотенца, варежки.

Питание пациентов асептических отделений должно быть организовано в асептических палатах. Пациенты асептических отделений, находящиеся на стерильном режиме, должны обеспечиваться стерильными:

• питьевой водой;
• столовой, стеклянной посудой и приборами. Столовая посуда после очистки, мойки и высушивания должна подвергаться обязательной стерилизации в упакованном виде. Раздачу пищи в каждую асептическую палату должны проводить дежурные медицинские сестры с соблюдением правил асептики.

При смене белья в асептических отделениях должны соблюдаться следующие требования:

• плановая смена стерильного нательного и постельного белья пациентам асептических отделений должна проводиться не реже одного раза в сутки после гигиенической обработки кожных покровов;
• загрязненное выделениями белье должно подлежать немедленной смене; белье, используемое в асептических отделениях, должно иметь отличительную маркировку. Его стирка и транспортировка должны производиться отдельно от белья других отделений.

При переходе из зоны общего режима асептического отделения на территорию зоны ограниченного режима асептического отделения медицинские работники должны:

• принимать гигиенический душ;
• менять СГО (шапочка, халат), СИЗ органов дыхания и сменную обувь; проводить гигиеническую антисептику рук.

При входе в стерильную зону каждой из асептических палат работники организации здравоохранения должны надеть:

• стерильные медицинский халат, шапочку;
• СИЗ органов дыхания и стерильные перчатки; стерильные бахилы.

Асептические мероприятия при воздушной контаминации:

• разделение потока больных (приемный покой, чистое общехирургическое отделение, септическое отделение, специализированное отделение);
• структура хирургического отделения (палаты, операционный блок, перевязочные, процедурная, манипуляционная, ординаторская, кабинеты, столовая, буфет, моечная, сестринская, санузлы, ванны, душ);
• структура операционного блока (помещение для больных, наркозная, операционная, реанимационная, гипсовая);
• помещение для персонала, участвующего в операции (душ, комната переодевания, предоперационная);
• помещение для оборудования (материальная, инструментальная, аппаратная);
• производственные помещения (заготовительная, стерилизационная, автоклавная).

В настоящее время в операционном блоке стерилизуются только инструменты. Все остальные материалы (белье, перчатки и т.д.) подвергаются стерилизации в ЦСО.

Помещения операционного блока по строгости режима асептики делятся на следующие зоны:

1. 1-я - стерильная зона - операционные, стерилизационные;
2. 2- я строгого режима - предоперационная, наркозная;
3. 3-я - ограниченного режима комнаты: хранения крови, инструментов, аппаратов, переодевания хирургов, душ;
4. 4-я - общебольничного режима - кабинеты: заведующего, старшей операционной сестры, грязного белья.

Основные принципы работы отделения и операционного блока.

Уборка хирургических отделений и операционной проводится только влажная с применением моющих средств и антисептиков, разрешенных к применению органами и учреждениями санэпидслужбы. Отделения ежедневно убираются 3 раза в день. В операционной производят 4 вида уборки: текущая (по ходу операции), послеоперационная, ежедневная (в конце рабочего дня), генеральная (1 раз в неделю).

Очищение воздуха в хирургических отделениях производится, в основном, с помощью приточной вентиляции. В палатах, коридорах, подсобных помещениях может использоваться естественная вентиляция с помощью форточек, фрамуг, сегментов окон. В операционной - только приточная вентиляция с вертикальным потоком воздуха сверху вниз, при этом должно осуществляться очищение воздуха от пыли, подогрев, при необходимости - увлажнение. Очищение воздуха от микробов производится с помощью УФО стационарными или переносными бактерицидными лампами.

В целях снижения вероятности пылевой контаминации необходимо уменьшить беспорядочное движение воздуха: сократить ходьбу персонала и присутствующих в операционной; запретить использование вентиляторов, калориферов и бытовых кондиционеров.

Уменьшению вероятности воздушно-пылевой контаминации способствуют также: работа в операционной и перевязочной в специальном белье и обуви, одевание бахил. Воздушно-капельная контаминация уменьшается при работе в масках. Разговоры в этих помещениях ограничиваются до минимума.

Профилактика контактной контаминации включает: обработку рук - механическая обработка 10 мин., обработка антисептиком № 1, а затем антисептиком № 2 (первомур - мытье в тазике 1 мин., роккал 1 : 1000 - мытье в тазике 2 мин., 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата - обработка салфеткой, смоченной указанным раствором — 3 мин. и др.). Работать только в стерильных перчатках.

Подготовка операционного поля: больной накануне операции принимает душ или ванну, при необходимости в области операционного поля удаляются волосы путем стрижки хирургическим клипером ЗМ или депиляции, бритье не допускается, кроме исключительных случаев и не более чем за 1 час до операции. Классический способ обработки кожи (Гроссиха-Филончикова) - смазывание кожи 5% спиртовым раствором йода четырехкратно: до и после обкладывания стерильным бельем, перед- и после наложения кожных швов. Однако спиртовой раствор йода весьма часто вызывает раздражение кожи, поэтому в настоящее время применяется 1% водный раствор йодоната или йодопирона, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан). Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильную разрезаемую адгезивную пленку «Стери-Дрейп 2» или «Айобан».

Загрязнение инструментов неорганической (остатки заводской смазки, вазелин) и органической (кровь, экссудат, желудочное или кишечное содержимое и др.) природы резко снижают эффективность стерилизации. Следовательно, все инструменты должны проходить предстерилизационную очистку. Более того, инструменты, загрязненные гноем, кишечным содержимым, инструменты, применявшиеся у больных вирусным гепатитом могут содержать спорообразующую флору или стойкие к стерилизации микроорганизмы. Поэтому такие инструменты до предстерилизационной очистки должны подвергаться дезинфекции.

Предстерилизационная очистка хирургичеких инструментов осуществляется по схеме рекомендованной Приказом № 165 от 25.11.2002. Стерилизация инструментов осуществляется: паровым методом в соответствии с режимами, установленными производителями автоклавов; газовым методом (этилен-оксидная стерилизация 100% оксидом этилена при температуре 37° - 4 ч 45 мин. или 55°С - 2 ч 45 мин.); воздушным методом (сухожаровые стерилизаторы -180°С - 60 мин., 160°С — 150 мин.); в растворах перекиси водорода (6% при 18°С - 360 мин.), глутарового альдегида, працетиловой кислоты и др.

Стерилизация халатов, белья, перевязочного материала производится паровым методом только в форвакуумных автоклавах. Не допускается стерилизация текстиля и др. пористых материалов в автоклавах с гравитационным способом удаления воздуха.

Профилактика инфузионной контаминации производится в целях предотвращения развития хирургической инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ-инфекции и других заболеваний в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами.

Методы профилактики инфузионной контаминации:

• использование шприцев, игл, систем одноразового применения;
• бактериологическая чистка инфузионных растворов обеспечивается теми учреждениями, где они готовятся (аптека, станция переливания крови и т.д.).

Стерилизация производится путем автоклавирования, если раствор не выдерживает нагревания, то абактериальность обеспечивается путем приготовления его в стерильных условиях, используется стерильный растворитель, содержащий антибиотики или антисептики.

Уход за катетерами, введенными в сосуд, перидуральное пространство и т.п. и их фиксация осуществляется путем антисептической обработки кожи вокруг пункционного отверстия и последующей защиты места катетеризации прозрачными стерильными пленочными повязками «ЗМ Тегадерм». Прозрачные пленочные повязки обеспечивают защиту места катетеризации от внешней контаминации микроорганизмами, жидкостями и пр., позволяют наблюдать за состоянием сосуда и катетера без снятия повязки и могут использоваться без смены повязки полный срок службы периферического катетера (от 3 до 4 суток) и до 7 суток на центральном венозном катетере. На центральных венах предпочтительно использование повязок «Тегадерм CHG» с содержанием хлоргексидина. Использование для фиксации катетеров хирургического пластыря в сочетании со стерильной марлевой салфеткой менее эффективно в плане профилактики инфицирования, но допускается при отсутствии прозрачных пленочных наклеек «Тегадерм». Перед введением лекарства в катетер его канюля или инъекционный порт (в зависимости от конструкции) обрабатываются спиртовым раствором хлоргексидина. После прекращения введения лечебного средства, просвет катетера промывается физиологическим раствором, заполняется раствором гепарина, герметизируется стерильной заглушкой. 

При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, проведении забора материала для лабораторных исследований, обработке инструментов и т.д., медицинский работник и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми оболочками персонала. Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. Все оборудование использованное при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых должно подвергаться тщательной обработке (дезинфекция, стерилизация) согласно Приказу № 165 от 25.12.2002 г. и другим инструктивно-методическим документам.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса ВБИ при гнойно-септических инфекциях. Этиология ВБИ хирургических стационаров. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике ВБИ.